【記載例つき】介護（障害福祉）のモニタリングの書き方解説！頻度・記録例・運営指導で見られるポイントまで

モニタリングは、計画どおりに支援が実施され、利用者の目標や生活課題に近づいているかを点検し、必要なら計画を修正するための「根拠の残る記録」です。とくに居宅介護支援（ケアマネジメント）では、運営基準で面接・記録の頻度と方法が明確に定められています。
一方で、通所・訪問・施設・障害福祉の各サービスでも、個別計画の評価や見直しは必須で、運営指導では「計画→実施→評価（モニタリング）→見直し」の往復が書類で説明できるかが見られます。

この記事でわかること

• モニタリングは月1回必要？（電話でも良い？）
• モニタリングシートに決まった様式はある？
• 何を書けば「第三者が読んで分かる記録」になる？
• 運営指導で指摘されやすい書き方は？

この記事では、介護保険・障害福祉サービスに共通する書き方の骨格を示したうえで、居宅介護支援の運営基準に沿った頻度・記録例、そして運営指導で止まりやすい不備の回避まで扱います。

モニタリングとは：アセスメントとの違いと位置づけ

モニタリングは、作成した計画（居宅介護支援計画（ケアプラン）／介護計画書／個別援助計画／個別支援計画など）が「現場でどう動いたか」「結果として生活がどう変化したか」を継続的に確認する行為です。初回や大きな変化時に行うアセスメントが「現状把握と課題抽出」だとすると、モニタリングは「計画の実行状況の把握と評価」です。

モニタリングの目的は、大きく分けると次の三つです。

• 支援の質の担保：目標に向けて支援内容が適切か、過不足がないかを点検する
• リスク管理：転倒・誤嚥・服薬・虐待などの兆候を早期に拾い、関係者に共有する
• 説明責任：計画を変更・継続した判断が、後から第三者に説明できる形で残る

記録は「利用者のため」に書きますが、読み手は利用者だけではありません。担当交代、連携先（医療・他事業所）、そして運営指導の場面まで見据えると、主観的な感想より、誰が読んでも同じ理解に近づける“事実の置き方”が重要になります。

居宅介護支援の文脈では、モニタリングは居宅サービス計画の実施状況の把握を指し、計画変更の必要性判断まで含みます（ケアプランの位置づけは、ケアプランとは？作成手順をわかりやすく解説【文例あり】もあわせて参照）。

通所・訪問・施設・障害福祉でも、名称は「評価」「見直し」「モニタリング」など揺れますが、本質は同じです。運営指導で求められるのは“結果が良かった”という感想ではなく、「事実→評価→判断→次の支援」をつなぐ説明力です。

居宅介護支援の頻度・方法：運営基準で決まっているところ

居宅介護支援（ケアマネ）のモニタリングは、運営基準に具体の頻度と方法が書かれています。重要なのは「月1回以上の面接」「月1回以上の記録」「面接は原則訪問」という三点です。

「少なくとも一月に一回、利用者に面接すること。」
「少なくとも一月に一回、モニタリングの結果を記録すること。」

厚生労働省「指定居宅介護支援等の事業の人員及び運営に関する基準（第13条第14号）」(厚生労働省 掲載条文)

この条文は、運営指導で「モニタリング記録が毎月あるか」「面接の実態があるか」を見られる根拠になります。さらに、同条は“訪問しない月”の例外も定めています。文書同意やサービス担当者会議等での合意など条件を満たし、少なくとも2か月に1回は訪問面接を行う場合に限って、訪問しない月はテレビ電話装置等を活用した面接が可能です（同基準 第13条第14号ロ）。

テレビ電話装置等を使うときに、よく出る迷い

利用者側の機器トラブルでモニタリングができなかった。これは「特段の事情」になる？

機器トラブルは該当しないとされており、訪問によるモニタリングへ切り替える扱いです

根拠：厚生労働省「介護保険最新情報 Vol.1225（令和6年3月15日） Q&A 問110」(PDF)
補足：実務では「当日実施できなかった事実」「原因（機器側）」「代替として訪問へ切り替えた経緯」「次回以降の方針」まで一連で残すと、説明が通りやすくなります。

同意は毎回別紙で取らないといけない？重要事項説明書のチェック欄でも良い？

メリット・デメリットを含め十分説明したうえで、チェック欄で同意を得ることは差し支えないとされています。

根拠：同 Q&A 問111(PDF)
補足：運営指導で問われやすいのは、同意“書面の存在”だけでなく、
「説明の中身が分かるか」です。説明日、説明者、同席者（家族等）、利用者の反応も一言で残すと証拠が強くなります。

テレビ電話でモニタリングする月、サービス利用票（控）の利用者確認はどうする？

訪問する月に次の月分も持参して確認を受ける、または電子メール等で確認を受ける方法が考えられるとされています。

根拠：厚生労働省「令和6年度介護報酬改定に関するQ&A（Vol.3）（令和6年3月29日） 問5」(PDF)
補足：確認の方法だけでなく、確認が取れた“証拠”をどこに残すか（署名・返信メール・確認日時の記録）が運営指導での争点になります。

介護サービス全般の頻度：決まっているのは「定期作成＋ADL変化時」

訪問介護・通所介護・施設サービス・障害福祉サービスでも、
介護計画や個別計画は「定期的に評価し、必要に応じて見直す」運用が前提です。

モニタリングの頻度は「介護計画（短期目標）」内で１回の作成であることを覚えましょう

そもそも「介護計画書」と「個別支援計画書」の違いとは？

介護計画書は、介護事業所がケアプランに基づき作成する必要がある計画のことです。
一方で、個別支援計画書は、一般的に「障害福祉サービス」の支援計画を指します。

モニタリング記録の書き方：基本は「事実→評価→判断→次回」

モニタリング記録で迷ったら、項目を増やすより“順番”を固定するとブレにくくなります。
以下の流れでモニタリングすると迷いなく作成可能です。

1. 事実（観察・発言・数値・実施状況）
2. 評価（目標・課題に照らした達成度／要因）
3. 判断（継続・変更・追加・中止／サービス調整の必要性）
4. 次回（次に確認する点、連絡・会議の予定、期限）

迷わないための「5つの観点」

モニタリングの欄が埋まらないときは、視点が偏っていることが多いです。次の観点を順に当てると、必要な情報が抜けにくくなります。

• 目標・生活課題：短期目標は近づいたか、阻害要因は何か
• 心身状態：痛み、睡眠、食欲、服薬、認知面の変化はあるか
• 生活環境：住宅環境、動線、季節要因、同居状況の変化はあるか
• サービスの実施と質：回数・内容は適切か、ケアのやり方に修正点はあるか
• 本人・家族の受け止め：満足・不満、家族負担、拒否や不安はあるか

この「観点」を、前出の骨格（事実→評価→判断→次回）に当てはめると、文章が短くても情報の筋が通ります。

運営指導で強い記録にするためのチェック表

何を書くか	書き方の例（○）	指摘されやすい例（△）
利用者の変化（事実）	「屋内歩行：手すり使用で転倒なし。夜間トイレ2回」	「変化なし」だけで終わる
本人・家族の意向	「本人：週1回は外出したい。家族：入浴介助の負担が増えた」	「希望あり」など抽象
サービス実施状況	「通所：欠席1回（発熱）。訪問介護：予定通り」	実施状況が空欄
目標への評価	「短期目標“入浴動作の見守り”は一部達成。浴槽跨ぎで不安定」	目標と無関係な感想
判断（継続/変更）	「手すり位置を再調整、福祉用具専門相談員へ連絡。回数は維持」	「様子を見る」だけ
次回の確認点	「次回：浴槽跨ぎの安全性、夜間頻尿の受診状況」	次回予定がない

モニタリングシートに決まった様式はある？

結論として、全国一律の「この様式でなければ不可」という固定フォームは通常ありません。
指定権者（都道府県・市町村）が手引きや参考様式を示すことはありますが、
様式そのものより「必要情報がそろっているか」が問われます。

テレビ電話装置等を活用したモニタリングでは、
居宅サービス事業者等から情報収集を依頼するための「情報連携シート」の様式例が示されています。
ただし、様式例であり必ずしもその形に限定されず、民間の介護ソフト等の記録機能を使っても、
必要な情報が得られるなら差し支えないとされています。

運営指導で止まりやすいのは、「シートはあるが、誰が・いつ・何を根拠に判断したかが読めない」ケースです。
様式を整える前に、前章の骨格（事実→評価→判断→次回）に沿って、書き手が同じ順番で書ける運用を作る方が安定します。

記入例：居宅介護支援（ケアマネ）の月次モニタリング

例として、月1回の面接（原則訪問）で得た情報を、短くても第三者が追える形にします。

• 面接日／方法：2026年1月10日 訪問面接（本人・長女同席）
• 事実：屋内歩行は杖＋手すりで自立。12月に転倒1回（夜間トイレ、打撲のみ）。通所は欠席なし。訪問介護で更衣介助を継続。
• 本人の言葉：『夜が怖い。転びたくない』
• 家族の状況：長女の就労が繁忙で見守り時間が減少
• 評価：短期目標「夜間の転倒予防」は未達。転倒要因は照明不足と動線（トイレまでの距離）と推定。日中活動量は維持。
• 判断：福祉用具（手すり・足元灯）と住宅改修の検討が必要。訪問介護の回数は維持し、夜間の動線整備を優先。
• 次回：福祉用具専門相談員の訪問評価日を調整、主治医へ転倒報告と服薬影響の確認。次月面接で夜間トイレ回数と環境整備の効果を確認。

ポイントは、「転倒した」だけで終わらせず、計画を動かすための判断材料まで書くことです。

訪問・通所・施設のモニタリング：サービス提供側が書くときのコツ

サービス事業所側のモニタリングは、個別計画（訪問介護計画、通所介護計画、施設サービス計画など）と実施記録のつなぎ目です。運営指導では、計画の目標が現場の記録に落ちているか、そして評価が次の計画に反映されているかが見られます。

訪問系_訪問介護事業所（ヘルパーステーション）の例

訪問介護は「時間が毎回同じ」「変更理由が書かれていない」「特記事項が薄い」が起点で止まりやすいです。
計画変更の話は 監査との違いも含めた運営指導の全体像 を先に読んでおくと、どこまで証跡が必要か見当がつきます。

通所系（通所介護・地域密着型通所介護等）の例

個別機能訓練加算など、加算の評価・記録が絡む場合は要件の取りこぼしが返還リスクに直結します。加算要件を含めた見直しは、【2024年度改定対応】通所介護の個別機能訓練加算を徹底解説も参照してください。

欄	何を書く	1行の書き方例（短くても通る形）
基本情報	実施日／確認者／対象期間／利用頻度	2026/1/26 管理者／対象：1/1〜1/26／週2利用
①事実（変化・実施状況）	出席状況、体調、ADL、認知・気分、食事・排泄・入浴、活動、送迎	欠席1回（発熱）／食事9割／立ち上がり見守り増
②評価（目標に照らす）	個別援助計画の目標に対する達成度と要因	目標「歩行安定」一部未達。疲労と立位ふらつきが要因
③判断（継続・変更）	支援の継続/変更、連携（家族・ケアマネ・医療等）、説明・同意	椅子高さ調整＋見守り強化。家族へ転倒兆候を共有
④次回（確認点）	次までに見る点、期限、会議や連絡	次回：立位ふらつき頻度、受診状況、疲労の出方

施設系（特養・老健等）の例

施設は多職種の情報が集まる分、モニタリングは「情報はあるが、判断が書かれていない」形になりがちです。記録の窓口（誰が評価をまとめ、どの会議で決めたか）を明確にし、議事録・経過記録・計画変更の整合を取ります。

欄	書くこと	施設で強いポイント
基本情報	対象期間／実施日／担当（介護・看護・相談員・栄養・リハ等）	「誰がまとめたか」が読める
①事実	ADL、食事・水分、排泄、睡眠、皮膚、疼痛、BPSD バイタル、事故、家族意向	数値・回数・頻度を入れる
②評価	施設サービス計画（ケアプラン）の目標に照らした達成度と要因	“良い/悪い”で止めない
③判断	継続／変更（ケア方法・環境・医療連携・栄養・リハ）／家族説明	変更理由と合意の証跡
④次回	次までの確認点／期限／会議予定	「次に何を見るか」を固定

障害福祉サービスのモニタリング：相談支援と個別支援計画

障害福祉でも、支給決定後のサービス等利用計画の見直し（モニタリング）が制度上の前提です
（厚生労働省「障害のある人に対する相談支援について」）。
モニタリングの頻度（モニタリング期間）は市町村の決定や運用に左右されるため、
指定権者の手引き・通知を必ず確認し、変更が必要な場合の扱いも含めてローカルルールに合わせましょう。

児童福祉領域の相談支援では、相談支援専門員がモニタリングに当たり、
連絡を継続し、定められた期間ごとに居宅訪問・面接を行い、結果を記録する趣旨が条文上も示されています。

書き方自体は介護保険と共通で、次の二点を外さないことが重要です。

• 生活課題とサービスのつながり（サービスを入れる理由が残る）
• 見直しの判断と、その後の支給決定・サービス調整につながる根拠

「本人に会えない」「情報が取れない」月の考え方

運営指導でよく問われるのは、「会えなかったから書けない」ではなく、「会えない状況で何をしたか」です。

• 連絡した事実（日時・方法・相手）
• 会えなかった理由（入院、感染症、本人拒否など）
• 代替情報（家族・事業所・医療からの情報）
• 次の打ち手（訪問日再設定、会議設定、計画変更の検討）

居宅介護支援でテレビ電話装置等を用いる場合も、
機器トラブルで実施できないなら訪問へ切り替える扱いが示されています。
“できなかった月”の記録こそ、後から説明できる形で残すのが安全です。

モニタリングで指摘されやすい不備

現場の一コマとして、運営指導の場面を一つ挙げます。
モニタリング記録が毎月同じ文面で、利用者の状況変化や計画変更の検討が読み取れない。
さらにサービス提供記録には転倒が書かれているのに、モニタリングでは「変化なし」となっている——
このような“記録間の矛盾”は、その場で説明が難しくなります。

悪い例題：コピペで「変化なし」が続く

• 原因：書式は埋まっているが、観察項目が固定されていない／担当者が変化を拾う視点を共有できていない
• 防ぎ方：毎月必ず確認する観察項目（転倒、食事、排泄、服薬、家族状況など）を決め、事実の欄だけは数値や具体で残す。変化がない場合も「前月比で維持できている事実」を書く。

悪い例題：計画と記録の整合が取れない

• 原因：計画書だけ更新、現場の記録が旧目標のまま／会議や同意の証跡が散在
• 防ぎ方：計画変更のタイミングで、関連する記録（支援経過、会議録、説明・同意、サービス提供記録）を同じ日付軸で確認する。居宅介護支援ではモニタリング結果の記録が居宅介護支援台帳に位置づくため、台帳内で追える形にするのが基本です。

なお、居宅介護支援では、居宅サービス計画やアセスメント、
サービス担当者会議等、モニタリング結果の記録を含む台帳を整備し、
完結の日から2年間保存することが求められています（同基準 第29条）。

書類の整合を「担当者の頑張り」で乗り切ろうとすると、繁忙期や人員入替で再発しやすくなります。
短期間で運営指導の基礎体力を上げたい場合は、経営支援ツールのプロケアDXのように、モニタリング記録を含む主要書類を“指摘されやすい論点”で点検し、事業所の運用に合わせて修正ルールまで作る支援を活用する方法もあります。

運営指導の全体像や、監査との違いも含めた備え方は、【2024年版】運営指導の流れを専門家が徹底解説！事前準備と対応方法 や、【完全版】介護業界の運営指導とは？対策すべきポイントや監査との違いを専門家が徹底解説 にまとめています。監査に至る前に、記録の整合で止める視点が重要です。

経営者・管理者が押さえる運用設計：属人化を減らす

モニタリングは「書き方」だけ整えても、担当者が変わった瞬間に崩れます。経営者・管理者が見るべきは、運用が回り続ける仕組みです。

• 観察項目の共通化：サービス種別ごとに“最低限見る項目”を決める
• 判断の入口を統一：変更検討の条件（転倒、入退院、拒否、家族変化など）を明文化する
• 記録の置き場所を決める：計画・会議録・同意・提供記録が同じ導線で追えるようにする
• 点検をルーチン化：月次で「空欄」「矛盾」「同意の有無」を管理者が短時間で見られる形にする

経営判断のヒントとしては、モニタリングを“担当者の残業”で回すより、様式と点検の仕組みに投資した方が、中長期で事故・返還リスクを抑えやすい点です。法令遵守の考え方（何がリスクで、どこを守るべきか）は、【重要】介護の法令遵守（コンプライアンス）をわかりやすく解説 も参考になります。

運営指導対策サービスを検討するなら、「記録の正しさ」を単発で点検するだけでなく、計画・記録・請求の整合を崩さない運用まで含めて設計できるかがポイントです。プロケアDXでは、運営指導で見られやすい書類の整合・証跡の残し方に焦点を当て、事業所の運用に合わせた点検表やルール作りまで支援しています。

もう一つ、管理者が見落としやすいのが「説明・同意の証跡」です。テレビ電話装置等の活用、計画変更、重要事項の説明など、“同意が必要な局面”は散発的に起きます。担当者任せにすると抜けやすいので、同意書・チェック欄・説明記録を一元管理する運用にしておくと、指摘の芽を早い段階で潰せます。

まとめ

• モニタリングは「計画の実施状況の把握と評価」で、アセスメント（課題抽出）と役割が異なる。
• 居宅介護支援は運営基準で、月1回以上の面接・記録、面接は原則訪問と定められている。条件を満たせば訪問しない月にテレビ電話装置等の活用も可能。
• 書き方は「事実→評価→判断→次回」を固定し、変化時に計画が動く記録にする。
• 様式よりも、第三者が読んで判断根拠が追えるか（計画・記録・同意の整合）が運営指導の争点になる。
• 障害福祉でも計画の見直し（モニタリング）は前提で、頻度の扱いは指定権者の運用確認が必須。

運営指導を意識すると、モニタリングが「漏れがないか」ばかり気になりがちです。
でも、本当に大事なのは“計画が現場でどう動き、どう見直されたか”が追えることです。
今日からは、①変化（または維持できている事実）②判断③次回の確認点――
この3つだけでも揃えてみてください。
積み重ねるほど、記録は守りだけでなく、より良いケアの道具になります。