【例文付き】訪問介護計画書の作成方法｜書き方・目標設定・同意・交付まで徹底解説

訪問介護計画書の作成で現場が困りやすいのは、「ケアプラン（居宅サービス計画）との整合」「説明と同意、交付の証拠」「変更したときの扱い」です。根拠は、運営基準（省令）・厚生労働省のQ&A・指定権者の手引きなど一次情報を軸に確認しておくのが安全です。

この記事でわかること

• 計画書はいつ作ればいい？
• 同意は署名が必須？
• 変更したら何を残す？

そんな疑問を、運営指導でも説明が通る形で解説します。
本記事は介護の専門家（片山海斗氏）の監修のもと作成しています。

訪問介護計画書とは（ケアプランとの違い・サービス提供責任者の役割）

訪問介護計画書とは「ケアプランの内容に基づき、訪問介護事業所が提供する支援を具体化したサービスの計画」です。ここが整理できると、書き方の迷いが一気に減ります。

居宅サービス計画（ケアプラン）は、介護支援専門員（ケアマネジャー）が作る「支援全体の設計図」です。一方で訪問介護計画書は、訪問介護のサービス提供責任者（ヘルパーの支援内容を組み立て、現場をまとめる責任者）が、事業所として「何を、どんな頻度と時間で、どう提供するか」を具体に落とします。運営基準でも、訪問介護は計画に基づいて提供することが求められています。

現場では「個別サービス計画」と呼ぶことも多いですが、呼び方より大切なのは、ケアプラン→訪問介護計画書→サービス提供記録がつながっている状態です。ケアマネとの連携がスムーズになると、調整の手戻りも減ります。ケアプランの前提を押さえたい場合は、ケアプランの基本と作成の流れも合わせて確認しておくと理解が早いです。

訪問介護計画書の作成義務と根拠（運営基準・同意・交付・保存期間）

訪問介護計画書は「作る」だけでは足りず、説明して同意を得て、利用者へ交付し、必要があれば見直すところまでが一続きです。忙しいほど抜けやすいので、先に全体像を固めましょう。

訪問介護計画書については、運営基準で、目標や具体的内容を記載して作成すること、ケアプランがある場合はその内容に沿うこと、説明と同意、交付、実施状況の把握と変更が示されています（指定居宅サービス等の事業の人員、設備及び運営に関する基準）

サービス提供責任者は、訪問介護計画を作成した際には、当該訪問介護計画を利用者に交付しなければならない。
出典：指定居宅サービス等の事業の人員、設備及び運営に関する基準 第二十四条第四項（厚生労働省）

保存期間も見落とせません。訪問介護計画は、記録として「完結の日から二年間」保存する扱いが示されています（同基準 第三十九条（記録の整備））。完結の日は、サービス提供が終わった日（契約終了日など）を指すと整理しておくと、保存の起算点で迷いにくくなります。

訪問介護計画書 作成の流れ（アセスメント・ケアプラン確認・同意の取り方）

作成の流れは「情報を集める→ケアプランを読み解く→本人の言葉を目標にする→提供内容を具体にする→説明と同意、交付を残す」です。順番を守るほど、計画が薄くなりにくいです。

事前の情報収集とアセスメント（課題把握）

ここで大切なのは、いきなり計画欄を埋めず、本人の暮らしの困りごとと強みを事実で押さえることです。
アセスメント（課題把握）は、計画の根拠になります。

訪問介護の計画書が薄く見える原因は、実は計画欄ではなく「材料不足」です。本人の訴え、家族の希望、住環境、既往や服薬、転倒の危険、日中の過ごし方など、計画に影響する情報が先に整理されていないと、目標も援助内容も抽象的になります。アセスメントの作り方と運営指導で説明しやすい残し方は、アセスメント作成の実務が参考になります。

ケアプラン（居宅サービス計画）を読み解き、整合を先に取る

結論として、ケアプランとの整合は「目標の方向性」「サービスの目的」「頻度・時間帯」の三つで先に合わせて確認すると
計画の整合性が高まりやすいです。あとから直すと、記録まで連鎖して手戻りになるので注意が必要です。

運営基準でも、ケアプランがあるときは計画書をその内容に沿って作ること、そしてケアプランに沿った訪問介護を提供することが示されています（同基準 第二十四条第二項、同基準 第十六条）。現場感覚では「微調整」のつもりでも、文書上は不一致に見えることがあります。

本人の意向を目標に落とし込み、期限と状態を具体にする

最初に決めたいのは、「何ができるようになったら良いのか」を利用者の言葉に近い形で表すことです。
目標が具体的になると、援助内容も自然に具体化します。

たとえば「転ばずにトイレに行きたい」「一人で入浴を続けたい」といった意向を、そのまま計画に置くイメージです。期限は、評価の区切りとして短期・長期を設定します。ここが曖昧だと、モニタリング（状況確認・評価）で何を見ればよいか決まりません。

サービス内容・所要時間・日程を「誰が見ても同じ実施」へ寄せる

結論として、訪問介護計画書で強いのは「行為の名前」ではなく「現場で迷わない具体さ」です。特に生活援助は、同じ言葉でも人により手順が変わりやすいので注意が必要です。

「清掃」とだけ書くより、対象範囲（台所のどこまで）、方法（洗剤の種類や拭き取り）、留意点（滑りやすさや腰痛への配慮）まで、事業所としての統一が見えると、提供記録との整合も取りやすくなります。

説明・同意・交付は、署名だけでなく「説明の記録」も残す

同意欄の署名があっても、説明した内容が追えないと確認が長引きやすいです。忙しい月ほど「説明したつもり」になりがちなので、最初から残し方を決めます。

運営基準では、内容の説明と同意、交付が明記されています（同基準 第二十四条第三項・第四項）。「どの資料を用い、何を説明し、本人（家族）の反応はどうだったか」を短くメモしておくと、後日の確認が速く済みます。重要事項説明書も同じく説明と同意が重要になるので、書類全体を整える観点では重要事項説明書の作成と見直しも合わせて点検すると抜けが減ります。

訪問介護計画書の書き方と記入例（目標・援助内容・担当者・留意事項）

結論として、書き方の要は「目標と援助内容のつながり」「時間と日程の明確さ」「担当者と記録の一致」です。ここさえ外さなければ、様式が違っても説明が通ります。

目標設定は「状態＋行為＋期限」で書く

目標で迷うときは、状態（どんな状態か）と行為（何ができるか）をセットにし、評価の期限を置きます。抽象語だけで終えるより、支援の焦点が合います。

• 短期目標の例：居室からトイレまで、手すりを使い転倒なく移動できる状態を保つ（評価は一か月後）
• 長期目標の例：排泄が安定し、夜間の不安が減って自宅での生活を継続できる

こうした形にすると、援助内容が「移動の見守り」「手すり位置の確認」「夜間の導線の整備」など、根拠を持って選びやすくなります。

援助内容は「目的→具体行為→留意点→到達の目安」でそろえる

結論として、援助内容は“やった・やってない”が判断できる粒度まで落とすと良い計画書と言えるでしょう。
職員が入れ替わっても同じ質で提供でき、記録もそろいます。

たとえば身体介護なら、起居、移動、排泄、入浴、食事のどこに介入するかを明確にし、危険（転倒、誤嚥、皮膚トラブル）に対する留意点を書きます。生活援助なら、範囲と方法を決めます。曖昧な言葉を減らすほど、サービス提供記録（実施記録）との食い違いが起きにくくなります。

担当者欄は「複数名」でもよいが、説明と実施記録が前提

ここは安心材料があります。担当者が交代しやすい現場でも、書き方を誤らなければ制度上の説明が通ります。

厚生労働省のQ&Aでは、訪問介護計画書等の「担当する訪問介護員等の氏名」について、異動や休暇による交代などで複数の訪問介護員等が対応する場合、必ず担当者一名に限定せず、利用者に説明した上で複数名を記載して差し支えないとされています。
一方で、実際にサービス提供を行った者の氏名はサービス実施記録票に記載することが示されています（厚生労働省Q&A（令和6年4月18日））。

記入の迷いを減らす「欄ごとの要点」早見表

迷う時間を減らすには、事業所の中で「この欄はこう書く」をそろえるのが近道です。下の表は、運営指導でも説明しやすい要点に寄せたものです。

欄（例）	書き方の要点	運営指導で確認されやすい観点
目標（短期・長期）	本人の意向に近い言葉＋期限＋状態	ケアプランの方針と同じ方向か
援助内容	具体行為・頻度・所要時間・留意点	記録（実施記録）と一致するか
週の予定（時間帯）	曜日・開始時刻・分数を明確に	ケアプランのサービス利用票と整合するか
担当者	交代がある場合は複数名も可、説明を残す	実施記録に実施者が記載されているか
説明・同意・交付	説明日・同意日・交付日を分けて残す	同意・交付の空欄がないか
見直し	変更理由と変更点、同意と交付の再実施	変更が記録に反映されているか

この表は、訪問介護計画書で押さえるべき書き方の要点と、運営指導で説明が必要になりやすい観点を対応づけたものです。

訪問介護計画書のモニタリングと見直し（評価・緊急時対応）

結論として、訪問介護計画書は「作って終わり」ではなく、実施状況を把握して必要があれば変更し、変更時も同意と交付までやり切ることが求められます。忙しいほど後回しになりやすいので、先に運用を決めましょう。

運営基準では、計画作成後に実施状況の把握を行い、必要に応じて計画を変更すること、変更時も作成時と同様の扱い（説明・同意・交付）を準用することが示されています（同基準 第二十四条第五項・第六項）。モニタリング（状況確認・評価）は、計画と記録のつながりを保つ役割になります。

緊急時の対応は、特に「どこまで修正が要るか」で迷いがちです。厚生労働省のQ&Aでは、緊急時訪問介護加算の算定時、訪問介護計画は必要な修正を行い、居宅サービス基準第19条に基づく必要な記録を行うことが示されています（厚生労働省Q&A（令和6年4月18日））。「加算を取ったから後で整える」では説明が苦しくなるので、記録まで同日に閉じる意識が安全です。

モニタリングの書き方や、評価が計画変更につながる書き方の例は、モニタリングの記録例と考え方を参照すると、文章の型が作りやすくなります。

訪問介護計画書が運営指導で見られるポイント

運営指導で強いのは「計画書そのもの」より「計画→実施→記録→見直し」が一貫して説明できる状態です。書類がそろっていても、つながりが薄いと確認が長引きます。

運営基準上、サービス提供記録は提供日や内容などの記載が求められ、計画書は説明・同意・交付まで含めて求められます（同基準 第十九条、同基準 第二十四条）。運営指導の準備は、書類の所在をそろえるだけでなく、「同じ日付で整合が取れているか」を先に点検しておくと落ち着いて対応できます。

運営指導で起きやすい現場の一コマ：
ある事業所では、計画書は丁寧に作られていましたが、同意日が空欄のまま支援が進んでいました。担当者は「口頭で説明した」と答えたものの、説明の記録がなく、指導員から「いつ、誰に、何を説明したか」を追加で確認され、対応に時間がかかりました。

運営指導の全体像や準備の考え方は、運営指導の流れと事前準備と、
訪問介護に絞った運営指導対策の要点も合わせて確認しておくと、当日の動きが具体になります。

行政から指摘されやすいパターン（訪問介護計画書の落とし穴）

結論として、指摘が出やすいのは「書いた内容が悪い」より「書類同士がねじれている」ケースです。ねじれは事後修正が難しいので、よくある形を先に知っておくと守りやすいです。

• ケアプランと目標の方向が違う
  ケアプランがある場合はその内容に沿って計画書を作る前提なので、方向性がずれると説明が難しくなります（同基準 第二十四条第二項）。
• 計画書より先にサービスが動き、同意が後追いになる
  同意は「計画の内容について」求められるため、後追いだと筋が通りにくくなります（同基準 第二十四条第三項）。
• 計画書は更新したのに、実施記録が旧内容のまま
  サービス提供記録は提供日と内容などを記載する扱いで、計画に基づく提供と記録がつながっているかが問われます（同基準 第十九条、同基準 第二十三条第一号）。
• 担当者欄と実施記録の実施者が一致しない
  Q&Aでも、担当者欄は複数名記載があり得る一方、実施した者の氏名は実施記録票に残すことが示されています（厚生労働省Q&A（令和6年4月18日））。
• 加算のときだけ慌てて計画修正し、理由が残らない
  緊急時訪問介護加算の場面は、計画修正と必要記録が明示されています（厚生労働省Q&A（令和6年4月18日））。「なぜ緊急だったか」「何を変えたか」を一言で残すだけでも、説明の筋道が立ちます。

専門家の声
指摘は「空欄」より「矛盾」に出やすいです。矛盾があると、どれが正しい実態なのか、事業所側が説明できなくなるからです。

行政に指摘されにくい証拠の残し方（説明・同意・交付・変更履歴）

結論として、証拠は「署名」だけに寄せず、誰が見ても経過を追える形にしておくと強いです。運営指導は“その場で説明できるか”が問われるため、経過が一目で分かるのが効きます。

• 説明日／同意日／交付日を分けて残す
  運営基準では説明と同意、交付がそれぞれ求められています（同基準 第二十四条第三項・第四項）。同じ日でも構いませんが、欄を分けると抜けに気づきやすいです。
• 変更したときは「変更理由→変更点→同意→交付」をセットで閉じる
  変更についても作成時の規定が準用されます（同基準 第二十四条第六項）。変更理由は長文でなくて十分で、状態変化や家族状況、医師の指示など、根拠の種類が分かれば説明が通ります。
• 実施記録は「計画どおり」だけで終えず、計画に影響する事実を残す
  サービス提供記録は提供日と内容などの記録が求められます（同基準 第十九条）。計画変更が必要になる芽は、実施記録の事実から生まれるため、「変化があった／なかった」を短くでも残すと見直しが自然になります。
• 保存は二年を前提に、探せる形でまとめる
  訪問介護計画や実施記録などは、完結の日から二年間保存する扱いが示されています（同基準 第三十九条）。紙でも電子でも、「いつでも提示できる状態」を先に作るほうが結果的に手間が減ります。

訪問介護計画書を負担なく回す仕組みにする（経営判断のヒント）

結論として、計画書づくりを個人のがんばりに頼るほど、残業と離職が増え、運営指導前に現場が疲弊します。経営としては「書く時間を生む」「証拠が自然に残る」仕組みに投資する判断が効きます。

訪問介護計画書は、作成・同意・交付・見直しが制度上求められ、記録としても保存が必要です（運営基準 第二十四条、同 第三十九条）。この性質上、「忙しいから後でまとめて」運用は、どこかで破綻しやすくなります。

経営判断のヒントとしては、訪問件数が増えたタイミングで、書類の品質を上げるより先に「作成の締め日」「見直しのきっかけ」「同意と交付の残し方」を事業所のルールとして固定すると、急に崩れにくいです。特定事業所加算など、計画の見直しが体制要件に関わる場面でも、厚生労働省Q&Aでは、見直しはサービス提供責任者を中心に内容に応じて関係者が関わればよく、毎回すべての職種が関わる必要はないこと、会議を新設したり書類を増やすことは要しないことが示されています（厚生労働省Q&A（令和6年3月15日））。「形を増やさず、実態の連携を残す」発想は、現場の負担を守ります。

とはいえ、運用を固めても、人の記憶だけで抜けを防ぐのは限界があります。書類の点検や運営指導への備えを含めて、専門スタッフに相談しながら進めたい場合は、プロケアDXのように「事業所に必要な書類全体を見渡して不備を減らす」支援を使うのも一つの選択肢です。

訪問介護計画のQ＆A解説

介護計画書でわからないことがあれば、プロケアへ無料相談可能です。
ぜひ、お気軽に相談してください。

まとめ

• 訪問介護計画書は「作成→説明→同意→交付→見直し」までが一続き
• ケアプラン（居宅サービス計画）との整合が取れているほど、運営指導でも説明が通る
• 担当者欄は状況により複数名記載もあり得るが、実施記録の実施者は必ず残す
• 緊急時訪問介護加算など、計画修正と記録が明示される場面は、当日中に経過を閉じる
• 指摘を減らす鍵は、空欄対策より「計画→記録→見直し」のねじれを作らない運用
• 記録は完結の日から二年間保存が前提、提示できる形でまとめる

現場が回っているほど、「分かっているのに追いつかない」瞬間が出ます。書類づくりの負担を減らしつつ、運営指導でも説明が通る状態に整えたいときは、プロケアDXで書類全体の点検や運用づくりを相談してみてください。