ケアプランとは？作成手順をわかりやすく解説【文例あり】

介護施設で介護サービスを提供する際には、必ず「ケアプラン」を作成します。

ケアプランには、利用者に対する支援方針や生活上の課題、利用する介護サービスの内容、支援の目標などがまとめられています。

本記事では、ケアプランの基本から「現場で使える作成手順と文例」まで、実務目線でわかりやすく解説します。専門家 片山海斗のアドバイスもご紹介しておりますので、ぜひ最後までご覧ください。

この記事でわかること

• ケアプランの役割と法的な位置づけ
• 実務で使えるケアプラン作成手順
• 実地指導・運営指導で指摘されやすいポイントと対策

ケアプランとは？わかりやすく解説

ケアプランの概要

ケアプランとは、利用者が自立した生活を送るために、どの介護サービスをどのように利用するかをまとめた計画書です。正式には「居宅サービス計画」や「施設サービス計画」などと呼ばれ、ケアマネージャーが中心となって作成します。

ケアプランには、利用者の生活課題や目標、利用する介護サービスの内容、提供頻度などが具体的に記載されます。これにより、介護職員や医療職、家族などが共通の目標を持って支援を行うことができます。

また、ケアプランは単なる書類ではなく、利用者の生活の質（QOL）を高めるための「支援の設計図」ともいえるものです。定期的なモニタリングや見直しを行いながら、利用者の状態に合わせて内容を更新していきます。
参考：居宅サービス計画書標準様式及び記載要領（厚生労働省）

ケアプラン作成のメリット・デメリット

ケアプランは、利用者の生活目標や課題を整理し、必要な介護サービスを計画的に提供するための重要な計画書です。

適切に作成・運用することで、サービスの質の向上や多職種連携の強化につながる一方で、事業者側には一定の業務負担も発生します。

ここでは、介護事業者の視点からケアプランのメリットとデメリットを整理します。

メリット	デメリット
サービスの方向性を統一できる 多職種連携がスムーズになる サービスの質向上につながる 利用者・家族の理解を得やすい	作成・更新の業務負担が大きい 書類業務が増える 実際の支援と乖離するリスク 多職種調整に時間がかかる

ケアプラン作成のメリット

ケアプランには、上記の比較表で挙げたように、介護サービスの提供を円滑にする多くのメリットがあります。特に大きいのは、サービスの方向性を統一できる点です。

ケアプランでは、利用者の生活目標や課題を明確にしたうえで、どのサービスをどのように利用するかを整理します。これにより、訪問介護や通所介護、訪問看護など複数のサービス事業者が関わる場合でも、支援の方向性を共有しやすくなります。

また、多職種連携がスムーズになる点も重要なメリットです。ケアプランを基にサービス担当者会議が行われるため、ケアマネジャー、介護職員、看護師、リハビリ職などが共通の目標を持って支援にあたることができます。

さらに、ケアプランは利用者や家族への説明資料としても機能します。どのようなサービスを、どの目的で利用するのかが整理されているため、サービス内容への理解を得やすく、トラブル防止にもつながります。

ケアプラン作成のデメリット

一方で、事業者にとってはメリットだけでなく、一定のデメリットもあります。

特に大きいのは、作成や管理に伴う業務負担の増加です。

ケアプランの作成には、利用者の状態把握を行うアセスメントや、定期的なモニタリングが必要になります。また、状態変化やサービス変更があった場合には、計画の見直しや記録の更新も求められます。

さらに、ケアプランは多職種で共有される計画書であるため、サービス担当者会議の開催や情報共有など、関係事業所との調整も必要になります。これらの業務には時間や手間がかかるため、事業所によっては負担を感じるケースも少なくありません。

また、計画を作成しても、利用者の状態は日々変化します。そのため、実際の支援内容とケアプランが乖離してしまう可能性もあり、定期的な見直しが欠かせません。適切に運用するためには、継続的なモニタリングと柔軟な計画修正が重要になります。

ケアプランの種類とは？

「ケアプラン」には、利用者の状態やサービス区分によって複数の種類があります。

どの利用者に、どのケアプランが用いられているのかを正しく理解しておくことが、運営指導対策や請求トラブルの防止につながります。

居宅サービス計画（一般的なケアプラン）

要介護1〜5の利用者が、自宅で介護保険サービスを利用する際に作成されるのが「居宅サービス計画」です。

多くの介護事業所で扱う、最も基本となるケアプランといえます。

特徴

・作成者：居宅介護支援事業所のケアマネージャー
・対象者：要介護認定を受けた利用者
・目的：自立支援を前提に、必要な介護サービスを組み立てること

構成

一般的な居宅サービス計画は、第1表〜第7表の7枚で構成されています。
このうち、第4表・第5表を除く書類については、利用者および家族と共有されるのが一般的です。

介護予防ケアプラン（要支援者向け）

要支援1・2の利用者を対象に作成されるのが「介護予防ケアプラン」です。
居宅サービス計画とは異なり、介護が必要な状態になることを防ぐ「予防」の視点が重視されます。

特徴

・作成者：地域包括支援センター、または委託を受けた居宅介護支援事業所
・目的：生活機能の維持・改善、重度化の防止
・考え方：介護するのではなく、できる力を引き出す支援

構成

「介護予防サービス・支援計画表」と「週間サービス計画表」の2種類で構成されています。

施設サービス計画（施設入所者向け）

特別養護老人ホームや介護老人保健施設など、施設に入所している利用者には「施設サービス計画」が作成されます。

特徴

・作成者：施設の計画作成担当者
・対象者：施設入所中の要介護者
・ポイント：多職種連携を前提とした支援計画

施設サービス計画では、介護職・看護職・リハビリ職・管理栄養士などが関与するため、サービス担当者会議の記録や、利用者・家族との合意形成の証跡が特に重要となります。

ケアプラン作成の全体像（6ステップ）

ケアプラン作成の流れ

一般的にケアプランは、居宅介護支援事業所へ依頼し、ケアマネージャーが作成します。
利用者本人・家族の意向を丁寧に聞き取り、生活の希望やお困りごとを一緒に整理し、チームで作る計画書です。

作成プロセスでは、医療機関・サービス事業所との調整も必要で、これらを体系的にまとめることで、根拠のあるケアプランが完成します。

以下は、実務で必ず押さえたい6つのステップです。

• 依頼・初期情報収集
  
  利用者の生活歴、健康状態、要介護認定の情報、主治医意見書、家族状況などを収集。
  この段階で利用者・家族に面談し、「何を大切にして生活したいか」を丁寧に聞くことが重要。
  
  
• アセスメント（課題分析）
  
  生活機能（ADL）、認知、栄養、住環境、社会参加などの課題を多面的に評価。
  利用者・家族と一緒に課題を確認し、「どう変わりたいか」「困っていることは何か」を共通認識にする。
  
  
• ケアプラン案の作成
  
  利用者の希望とアセスメント結果を基に、必要なサービスの種類・頻度・時間・担当者を決定。
  利用者・家族と相談しながら、計画案を一緒に作り上げていくイメージが大切。
  
  
• サービス担当者会議（合意形成）
  
  医療・介護の関係者が集まり、計画案の妥当性を確認。
  利用者・家族が参加するケースもあり、意向を反映しやすい。
  
  
• 利用者・家族への説明と同意
  
  最終的なケアプランを説明し、文書で同意を得る。
  サービス内容・時間・費用負担の理解を深めてもらう。
  
  
• 実施とモニタリング（評価→修正）
  
  計画に基づいて介護サービスを提供し、定期的にモニタリングを行う。
  利用者の状態や生活が変わった場合は、家族やサービス事業所と再度相談し、計画を柔軟に見直す。
  

ケアプランの立て方

ケアプランの作成では、単にサービスを並べるのではなく、利用者の生活課題や目標に基づいて支援内容を組み立てることが重要です。特に介護現場では、ケアマネージャーだけでなく、介護職員もケアプランの内容を理解し、支援の方向性を共有する必要があります。

ここでは、ケアプランの基本的な立て方を、実務の視点からわかりやすく解説します。

生活課題を明確にする

ケアプランを立てる際には、まず利用者の生活課題を整理することが重要です。

生活課題とは、日常生活の中で困っていることや支援が必要な部分を指します。

例えば

• 入浴時に転倒のリスクがある
• 歩行が不安定で外出が難しい
• 食事の準備が困難

など、生活の中で生じている具体的な問題を把握します。

課題を明確にすることで、必要な介護サービスを適切に組み立てることができます。

生活目標を設定する

次に、生活課題を踏まえて生活目標を設定します。

ケアプランでは「できることを増やす」「生活を維持する」といった視点で目標を立てることが大切です。

例えば

• 安全に入浴できるようにする
• 自宅での生活を継続できるようにする
• 転倒を予防する

といった具体的な目標を設定します。

この目標が、ケアプラン全体の支援方針になります。

目標に合わせて介護サービスを組み合わせる

生活課題と目標が整理できたら、それを達成するための介護サービスを組み合わせます。

例えば、転倒リスクがある場合は

• 訪問介護
• 通所リハビリ
• 福祉用具貸与

などを組み合わせることで、生活環境の改善や身体機能の維持を図ることができます。

ケアプランでは、「なぜそのサービスが必要なのか」を説明できることが重要です。

定期的にケアプランを見直す

ケアプランは一度作成したら終わりではありません。

利用者の状態は時間とともに変化するため、定期的に内容を見直す必要があります。

例えば

• 身体機能の変化
• 生活環境の変化
• 家族の介護状況の変化

などに応じて、サービス内容や目標を調整します。

このように、ケアプランは利用者の生活に合わせて柔軟に更新していくことが重要です。

ケアプラン関連書類の記載内容一覧

ケアプランは、一般的に第1表から第7表までの7つの様式で構成されています。
このうち、第4表・第5表を除く書類は、利用者とケアマネージャーが内容を共有する重要な資料です。

各書類にどのような情報を記載するかについては、下の表に詳しくまとめています。

名称	主な記載内容	説明
居宅サービス計画書（1表）	基本情報、課題・ニーズ、長期目標・短期目標、総合的援助方針	利用者の課題や目標、ケアマネージャーによる全体方針をまとめた中心となる計画書です。
居宅サービス計画書（2表）	サービス内容の詳細、頻度、担当事業所、時間帯	1表で設定した目標を達成するために、いつ・誰が・どのサービスを提供するかを具体的にまとめます。
居宅サービス計画書（3表）	週間サービス計画	訪問介護、デイサービスなど、週間のサービス提供スケジュールを一覧化したものです。
サービス担当者会議の要点	開催日時・場所、出席者、利用者状態、事業所からの意見、方針確認、決定事項	ケアプラン作成・変更時に行う会議の記録で、各サービス事業所の意見と最終決定をまとめます。
居宅介護支援経過	支援経過、利用者の状態変化、サービス状況、家族の意向、課題の変化、対応内容、評価	ケアマネージャーが行った支援の内容と、利用者の状態・サービス状況を時系列で記録する重要書類です。
サービス利用表	週間のサービス予定（曜日、時間、サービス内容）	利用者や家族が確認しやすいように、1週間のサービス予定を一覧にしたものです。
サービス利用表（別表）	サービス単位数、月間合計単位数、区分支給限度額との比較、利用者負担額	支給限度額内に収まっているかを確認するための重要な管理表です。

一方で、要支援の方を対象とする『介護予防ケアプラン』は、
「介護予防サービス・支援計画表」と「週間サービス計画表」の2種類で構成されています。

書類名	内容	説明
介護予防サービス・支援計画表	課題、目標、支援内容を整理	介護が必要な状態になることを防ぐための基本方針を整理する書類です。
週間サービス計画表	1週間のサービス利用の流れを整理	実際の生活リズムに沿って、どの曜日にどのサービスを利用するのかを整理します。

ケアプランのサービス内容 文例

文例では、ケアプランには実際にどのような内容を記載するのかをイメージできるよう、具体的な例をご紹介します。

ケアプランには、利用者の生活課題、目標、利用する介護サービス、評価方法などを記載します。ここでは、実務でよくあるケースをもとに、ケアプランのサービス内容の例を紹介します。

初回ケアプラン（例）

• 利用者：山田太郎（要介護2）
• 生活課題：日常の入浴・整容動作で介助が必要。転倒のリスクあり。
• 目標（短期）：2か月で入浴時の転倒リスクを軽減し、安全に入浴できるよう介護スタッフが対応する。
• サービス：訪問介護（週3回、30分×2）、通所リハ（週1回）
• 根拠：介護認定調査及び自宅訪問でのADL低下の観察に基づく。医師から入浴時の見守りを推奨。
• 評価方法：バイタルと転倒有無を月次で記録し、要因が継続する場合は訪問頻度を増加。

月次ケアプラン（例）

• 先月の実施状況：訪問回数は計画通り実施、軽微な滑りあり。家族と協議し浴室の手すり追加を実施。
• 今月の目標：入浴中の滑りを解消するため、浴室改修とスタッフの見守り継続。
• 修正点：訪問介護30分→40分へ増回（※利用者・家族同意あり）

ケアプランを作成する際の注意点（運営指導で指摘されやすい箇所）

ケアプランを作成する際は、以下の点が運営指導で指摘されやすいため、十分注意しましょう。

ケアプランをケアマネージャーが独断で作成

初めてケアプランを作成する際は、丁寧に利用者・家族にヒアリングを行ったのに、次月以降のケアプラン作成時には、ケアマネージャーの考えだけで原案を作ってしまい、後々問題になるケースがあります。

「まだ数ヶ月しか経過していないから同じ内容で良い」という勝手な認識は、大きな間違いです。

利用者本人が、今まで出来ていた事が数日後には出来なくなることもあります。
必ず更新の際は、本人・家族に様々な角度からのヒアリングをしてあげることが、質の良いサービス提供に繋がります。

根拠不足

なぜその介護サービスが必要なのかについて、評価結果や利用者の状態と結びつけて説明できていないケースが多く見られます。

「ADLが低下しているため」「安全確保のため」といった抽象的な表現だけでは不十分で、どの評価から、どの課題が導かれ、その結果としてこのサービスを選択したのかまで記載することが重要です。

運営指導では、計画と評価、そしてサービス内容の因果関係が説明できるかが確認されます。

同意書の未保管

ケアプランの内容について、利用者本人および家族の同意を得ていても、書面や記録として残っていない場合は不備と判断される可能性があります。

特にサービス内容の変更や時間・回数の修正を行った際は、口頭同意のみで済ませず、同意日や署名、説明内容が確認できる記録を保管しておくことが必要です。同意の証跡は、運営指導時に必ず確認されるポイントの一つです。

頻度や時間の曖昧さ

「週数回」「必要に応じて」といった曖昧な表現は、請求内容との整合性が取れず、返戻や指摘の原因となりやすくなります。

サービス提供回数や時間は、「週3回・1回30分」など具体的に明記し、実際の提供実績と一致していることが重要です。

ケアプランの記載内容とレセプト請求が一致しているかは、指導・監査で厳しくチェックされます。

更新履歴が不明確

ケアプランを見直した際に、いつ、誰が、どの内容を修正したのかが分からない状態はリスクが高いといえます。

変更日や担当者名、修正理由を明確に残していない場合、「適切なプロセスを経ていない」と判断される可能性があります。

継続的な支援を証明するためにも、修正履歴を残し、計画の更新過程が第三者にも分かる状態にしておくことが重要です。

法令遵守（コンプライアンス）の違反事例 3つ

先述のケアプラン作成時の注意点を怠ると、コンプライアンスに引っかかってしまう恐れがあります。

以下のような前例と同じケースに陥らないためにも注意しましょう。

ここでは、法令遵守の違反事例を３つご紹介します。

• 同意書未取得でサービスを開始
  
  事例：家族の口頭同意のみでサービスを実施し、文書での同意が保管されていなかった。監査で「利用者の同意確認」が不十分と指摘され、是正指導。
  対策：同意テンプレートを必ず用い、電子・紙で二重保管。
  
  
• 根拠のない頻回請求（タイム記録の不備）
  
  事例：訪問時間が計画と一致せず、請求データに虚偽が疑われると判断され返戻・調査。
  対策：訪問記録（スタッフ署名・タイムスタンプ）を徹底、ソフト連携で証跡を残す。
  
  
• ケアプランと実施記録の乖離
  
  事例：計画上はリハビリを週2回としているが、実際の提供記録が残っておらず、報酬算定で指摘。
  対策：実施票と計画の整合性チェックを月次で実施する運用を導入。

よくある質問

まとめ

ケアプランは、単なる介護書類ではなく、利用者の生活を支えるための「支援の設計図」です。

どのような課題があり、どんな目標を設定し、なぜその介護サービスが必要なのかを整理し、利用者や家族と共有することで、初めて意味のある計画となります。

特に介護事業所の経営者・管理者にとっては、ケアプランの記載内容が、運営指導での評価、事業所の信頼性、さらには返戻リスクや収益性にまで影響する重要な要素であることを理解しておく必要があります。

質の高いケアプランを安定的に作成・運用するためには、

• 利用者の状態を正確に把握するアセスメント
• サービス選定の根拠を明確に記載すること
• 利用者・家族との十分なヒアリングと説明、合意
• 同意書や修正履歴などの証跡を残すこと

といった一連の流れを事業所内で標準化することが欠かせません。

また、近年は介護記録ソフトやケアプラン作成支援ツールなどのICTツールを活用することで、記載漏れや根拠不足を防ぎ、運用品質を高める事業所も増えています。

人の経験や属人性に頼るのではなく、仕組みとしてケアプランを管理する視点が、今後の介護経営には求められます。
ケアプランの質を高めることは、利用者満足度の向上だけでなく、安定した事業運営と持続的な成長につながる重要な経営課題です。

本記事をきっかけに、自事業所のケアプラン運用を見直し、より強い介護経営を目指していきましょう。